홍채 체질 분석을 위한 신체정보 설문지

(Questionnaire for Genetic Iris Constitutional Analysis)

성명 :                        나이/성별 :                           날짜 :

키/몸무게 :                         v/s :

20대 몸무게와 비교하여: □10% 이상증가 □10%이하 감소

여기서부터 작성해주시면 됩니다.

		자주	가끔	없다
1	얼굴로 열이 올라, 쉽게 붉어질 때가 많다.
2	땀이 많고, 행동이 빠르고, 화를 잘 낸다.
3	대변을 하루에 2번 이상 자주 본다.
4	술과 육식을 좋아한다.
5	쉽게 살이 찌고, 지방과 뱃살이 많다.
6	좁은 곳에 가면 답답하다.
7	소화기능이 늘 약해서 적게 먹어야 편하다.
8	위험한 일은 무조건 피하고, 소심한 편이다.
9	커피를 마시면 잠을 못 잔다.
10	몸이 냉하고, 피부가 쉽게 건조해진다.
11	음식과 환경에 의하여 알레르기가 발생한다.
12	술을 못하고, 육식도 싫어한다.
13	남성-소변을 자주 본다./여성-부종이 있다
14	스트레스를 받으면 쉽게 우울하고 쳐진다.
15	쉽게 불안해지고 변비가 있다.
16	외향적이고 잠을 많이 안자도 피곤하지 않다.
#	다음 증상 중 자주 나타나는 증상에 각각 체크√하세요. (1개 ‘가끔’/ 2개이상 ‘자주’에 표기)
17	불면증□ 화병□ 부종□ 당뇨□
18	근육통□ 어깨통□ 요통□ 비만□ 고혈압□
19	신경과민□ 수면장애□ 두통□ 소화불량□
20	알레르기□ 아토피□ 피부염□ 안구건조증□

생활 습관 Pattern

*괄호 안에 내용을 기입하거나 선택지에 동그라미 표시 해주세요.

1. 평소 취침은 (       ) 시, 아침 기상은 (       ) 시에 일어나고, 잠은 ( 푹 잔다 / 얕게 잔다 / 자꾸 깬다 ).

2. 밤에 수면 중에 소변 때문에 새벽 (          ) 시경에 (       ) 회 정도 일어난다.

3. 식사는 ( 아침 / 점심 / 저녁 ) 중에 (     ) 끼를 먹는다. 식사 량은 밥( 반 / ⅔ / 한 ) 공기 정도이다.

4. 평소에 ( 인스턴트 / 빵 / 국수 / 과자 ) 등의 밀가루를 자주 먹는다. ( O / X )

5. 주량은 보통 ( 소주 / 맥주 / 와인 )을 기준으로 (            )( 병 / 잔 ) 정도이다.

6. 챙겨먹는 ( 약 / 영양제 / 건강보조식품 )이 있다.

( 제품 종류 / 명칭 :                                      )                 복용회수(         ) 회/일

7. 평소 운동을 일주일에 (          ) 시간씩 (          ) 회 한다.

√ 가족력: (부:                   모:               )

√ 수술력:

√ 앓고 있는 질환 또는 건강검진상 진단 받은 질환:

작성해주셔서 감사합니다.

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